Wordで作成した、作業事故報告書のテンプレートを登録不要・無料でダウンロードできます。
現場で発生した労働災害や小さなヒヤリハットに素早く・正確に対応するための「作業事故報告書」を掲載しています。
ここでは、工場・製造業の現場でそのまま使えるWordテンプレート2種類で、赤字で記入例も入力済みのため、実際の運用に合わせて簡単にカスタマイズ可能です。
テンプレートは、表形式になっているので、事故発生時刻や経緯、現状などの必須情報を一目で整理でき、初めての作成者でも漏れなく要点を記述できます、ぜひご利用ください。
特に必要な記入項目は下記の通りです。
- 事故者の基本情報（氏名・部署・生年月日等）
- 事故発生日時・場所・目撃者情報
- 事故の経緯（作業内容、不安全な状態、事故原因）
- 負傷部位と傷病名、けがの程度
- 受診病院の情報
- 略図や写真による状況の明示
テンプレートは、下の2種類です。
- テンプレート1（工場内転倒事故の例文付き）
工場の組立ラインでの転倒・挟まれ事故を想定したフォーマットです。
表形式で情報を網羅的に記載でき、「発生場所」「使用物環境」「不安全状態」など安全衛生活動に直結する要素を整理可能です。
工場作業中の転倒事故・機械による挟まれ事故などでご利用ください。 - テンプレート2（フォークリフト事故の例文付き）
物流倉庫・製造現場でのフォークリフト接触事故を想定したフォーマットです。
「負傷部位」「傷病名」「けがの程度（軽傷・中度・重傷）」を選択肢で明記でき、「現場状況略図」を添付できる仕様で、現場証拠の保存にも役立ちます。
フォークリフト、クレーン、運搬作業などの事故記録などでご利用ください。
自社の作業環境に合わせて修正するなど、自由にWordでカスタマイズしてご利用ください。
文字など確認はしていますが、自己責任でご使用ください。
無料でダウンロードでき、すぐに使用できるので、まずはお試しください。
関連する「会社で使える顛末書テンプレート4選」もご利用ください。
工場内転倒事故の例文付き作業事故報告書テンプレート
作業事故報告書
報告日 令和 年 月 日
所属部署
氏名
事故者情報
所属部署
性別 男・女
氏名
生年月日 年 月 日
事故発生日時等
発生日時 令和 年 月 日 時 分頃
現認者氏名 現認者所属
事故原因および状況
発生場所 〇〇工場・組立ライン3番作業台付近
作業内容 製品部品の組み立て作業中
使用物環境 重機械（圧縮プレス）および油圧ホース近辺、作業台上に油がこぼれていた
不安全状態 作業台の油汚れが見過ごされており、滑りやすい状態であった。定期点検や清掃の徹底が必要であった。
事故の経過 被災者が油で滑って転倒し、右手を圧縮プレス機械の一部に挟まれ挫傷（手指3本の腫脹・皮膚挫傷）を負った。
事故発生状況略図
けがの程度
会社を休む必要はない・ある（約 日間）
病院名
電話番号
病院住所
Wordテンプレート 例文1 無料ダウンロード
フォークリフト事故の例文付き作業事故報告書テンプレート
作業事故報告書
報告日 令和 年 月 日
所属部署
氏名
事故者情報
所属部署
性別 男・女
氏名
生年月日 年 月 日
事故発生日時等
発生日時 令和 年 月 日 時 分頃
現認者氏名 現認者所属
事故発生場所 第2工場 製造ラインA付近
作業内容
段ボール荷姿の製品をフォークリフトで移動中
事故原因・状況
使用物環境 フォークリフト・狭い通路・床面に油分あり
不安全状態 床の油拭き取りが不十分で滑りやすい状態。作業前点検で改善できた可能性あり
事故発生経緯 フォークリフトで後進中、足元が滑って体勢を崩し、左腕が荷台の角に接触。結果として左前腕部に打撲傷を負った
現場状況略図 □ 添付図面／手書き記載
けがの程度
会社を休む必要はない・ある（約 日間）
負傷部位 左前腕部 傷病名 打撲傷
けがの程度 □ 軽傷（業務継続可能） □ 中度（通院治療が必要） □ 重傷（入院加療が必要）
病院名
電話番号
病院住所
